A DINÂMICA SOCIOTÉCNICA DE UM ACIDENTE AÉREO:

a construção progressiva de um evento evitável e o CRM como ferramenta de prevenção

Abstract

O presente artigo tem como finalidade analisar o acidente Varig 254, sob a ótica da Gestão de Recursos de Cabine (Crew Resource Management – CRM), com o intuito de abarcar o erro humano presente, a comunicação ineficiente e os fatores contribuintes para a ocorrência do acidente. Para justificar alguns pontos, a análise será complementada pela teoria Ator-Rede (TAR), de John Law (1992), que visualiza o acidente como uma rede ordenada de materiais heterogêneos, e modelos/teorias voltados para a análise de elementos humanos e tipos de erro – os modelos Shell e Reason. Em uma rede, cada ator é diferente do que era antes de se associar a outros atores, sendo influenciado por suas relações. O artigo reúne informações e reflexões (bibliográfica) a respeito do papel do CRM em situações de risco e no cotidiano da vida do piloto, e visa estudar fatores humanos ligados à aviação para mitigar os erros humanos que culminam em acidentes graves, comparando o acidente Varig 254 com o acidente American Airlines 232, demonstrando o sucesso da aplicação do CRM para diminuir a gravidade deste acidente.  O artigo contribui, assim, ao trazer conhecimentos para que futuros pilotos e aspirantes à aviação aprendam com os erros passados, e procurem manter uma cultura de segurança visando mitigar acidentes.